Daugelis yra susidūrę su tuo, kaip sunku prireikus patekti pas gydytoją. Tiek dabartinės valdžios, tiek ankstesnių valdžių atstovai bandė pažaboti pacientų eiles gydymo įstaigose: įvedė elektronines registravimo sistemas, nustatė trumpesnį paciento apžiūros laiką, leido gydytojams išrašyti ilgesnės trukmės vaistų receptus ir kt. Tačiau eilės kaip nemažėja, taip nemažėja.

Dovilė SUJETAITĖ

Lietuvos laisvosios rinkos instituto ekspertė

Skaudžią sveikatos sistemos problemą užsimojo spręsti ir Prezidentė, pasiūliusi trumpinti pacientų eiles įstatymu, t.y. nustatant, kiek ilgiausiai galima versti žmogų laukti eilės pas gydytoją. Seimas priėmė tai reglamentuojančias Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo pataisas. Įstatyme surašyti maksimalūs paslaugų teikimo terminai, per kiek laiko paslauga turi būti suteikta pacientui. Pavyzdžiui, privalomuoju sveikatos draudimu (PSD) apdraustiems pacientams sveikatos priežiūros paslauga pas šeimos gydytoją turės būti suteikiama ne vėliau kaip per 7 dienas, norint patekti pas gydytojus specialistus reikės laukti ne ilgiau kaip 30 dienų. Brangūs tyrimai turės būti atliekami per 30 dienų, o planinės operacijos – per 60 dienų.

Jei gydymo įstaiga pavėluos, bus baudžiama – gaus mažesnį apmokėjimą už paslaugą iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF). Jei pavėluos suteikti paslaugą iki 10 dienų, ligonių kasos finansavimą mažins penktadaliu, jeigu vėluos nuo 11 iki 20 dienų – trečdaliu, jeigu 21 ir daugiau dienų – nurėš net pusę apmokėjimo.

Tikslas – sveikintinas, tačiau ar realybėje toks reguliavimas veiks? Ar nebus užšokta ant to paties grėblio, kai administraciniai reguliavimai ir vėl neduos rezultatų, kurių tikimasi?

Atrodytų, kad šių pataisų rengėjai ir priėmėjai mato tik vieną pacientų eilių atsiradimo priežastį – įstaigos pačios tvarkosi prastai, dirba per lėtai. Bet realybėje yra visai kitaip. Gydymo įstaigose specialistų savaime nepadaugėja, jauni medikai nepuola darbintis rajonų ligoninėse, o dirbančių gydytojų darbo laikas nepailgėja tiek, kad jie spėtų aptarnauti visus pacientus. Juolab ir papildomų pinigų paslaugoms teikti niekas neskiria. Vargu ar kuri įstaiga nenori suteikti daugiau paslaugų ar turėti daugiau gerų specialistų. Tai kur yra problema?

Pagrindinė eilių gydymo įstaigose priežastis – nepamatuojami poreikiai ir ribotos galimybės. Numatyto sveikatos apsaugos finansavimo nepakanka visiems pacientų poreikiams patenkinti. Sveikatos paslaugos yra kvotuojamos, t.y. gydymo įstaigos pasirašo sutartis su ligonių kasomis, kuriose nurodoma, už kiek paslaugų įstaigos gaus apmokėjimą. Jeigu viršija nustatytą kvotą, paslaugų ligonių kasos neapmoka arba sumoka tik dalį kainos.

Pavyzdžiui, suplanuota, kad per mėnesį gydymo įstaiga gali suteikti šimtą „nemokamų“ paslaugų ir už tai gaus apmokėjimą. Tačiau šimto pirmos paslaugos įstaiga suteikti negalės (nors ir galėtų, pasamdžius specialistą), nes tos paslaugos ligonių kasos neapmokės. Dėl to ir susidaro eilės, kad „nemokamų“ paslaugų kiekis dėl riboto finansavimo taip pat yra ribojamas. O nemokamai niekas nedirba.

Pacientai žino, kad jei nori paslaugą gauti „nemokamai“, tai kelias savaites ar net mėnesius reikia laukti bendroje eilėje, bet yra galimybė gauti mokamą paslaugą daug greičiau ar net rytoj. Kitaip sakant, jei susimoki – paslaugą gauni (eiles „apeini“), jei nori „nemokamo“ – lauk. Va čia ir yra tikroji valstybinės sistemos spraga, kurios spręsti niekas nesiima, nors išeitis ir yra.

Žmonės naiviai įtikinėjami, kad sutrumpės eilės. Bet jau dabar akivaizdu, kad iki šiol priimti sprendimai yra labiau administraciniai, neturintys esminės įtakos realiam eilių mažėjimui.

Buvo ir kitų siūlymų palengvinti patekimą pas gydytojus specialistus, t.y. nustatyti daugiau atvejų, kada nereikėtų šeimos gydytojo siuntimo (pvz., susirgus kai kuriomis ūmiomis ligomis). Kitas – leisti gydytojui specialistui siųsti pacientą pas kitą gydytoją specialistą. Dabar norint apsilankyti pas tam tikrų ligų specialistus beveik visais atvejais privaloma gauti šeimos gydytojo siuntimą. Be siuntimo galima kreiptis tik į gydytoją dermatovenerologą, pakartotinai kreipiantis į tą patį specialistą dėl tos pačios priežasties arba sergant tam tikra lėtine liga, kuri įtraukta į ministro patvirtintą sąrašą. Šiuo metu gydytojas specialistas negali paciento nusiųsti pas kitą specialistą, nors mato, kad toks poreikis yra. Pacientas vėl turi eiti pas šeimos gydytoją ir gauti naują siuntimą.

Tačiau prisiminkime, jog siuntimai įvesti iš esmės todėl, kad nebūtų reikia nereikia apgulti specialistai, t.y. norėta sumažinti eiles pas specialistus. Ką turime? Ilgesnes eiles pas šeimos gydytojus ir taip pat ilgas eiles pas gydytojus specialistus. Čia prasideda žaidimas, kai dėl to, kad būtų mažiau apgulti gydytojai specialistai, labiau apkrauti tampa šeimos gydytojai, ir atvirkščiai. O eilės dėl to nesumažėja nei pas vienus, nei pas kitus.

Siūlymas keisti siuntimų tvarką, siekiant sumažinti biurokratizmą, yra geras, tačiau norint iš tikrųjų mažinti eiles reikėtų koncentruotis ne ties tuo, kas išduoda siuntimus, o ar siuntimai yra pagrįsti, t.y. ar pacientui yra būtina gydytojo specialisto konsultacija.

Tačiau visi šie siūlymai, tiek dėl terminų, tiek dėl to, kas turi išrašyti siuntimus, problemos iš esmės neišspręs, jei nebus pritraukta papildomo finansavimo. Dabartinis sveikatos sistemos finansavimas yra neadekvatus valstybės įsipareigojimams ir keliamiems reikalavimams dėl paslaugų kokybės. Tam, kad būtų patenkinti senstančios visuomenės poreikiai ir lygiuojamasi į kitas ES valstybes.

Yra bent keli būdai, kaip pagerinti situaciją. Pirma, paprasčiausiai padidinti mokesčius. Tą, beje, dažnai ir siūlo valdžios atstovai. Tik čia reikėtų atsiminti, kad 600 eurų „į rankas“ uždirbantis žmogus per metus sumoka 840 eurų sveikatos draudimui, net jei per šį laiką niekada nesilankė poliklinikoje. Didinti mokesčius – ne išeitis.

Antra, būtų teisinga, kad visi galintieji mokėti už savo gydymą patys nusipirktų sveikatos draudimą. Dabar yra taip, kad daugiau kaip pusė šalies gyventojų (1,6 mln.) nemoka PSD įmokų. Paprastai tariant, už valstybinę sveikatos sistemą moka tik kas antras pilietis. Maža to, nuo mokėjimo atleidžiami ir tie, kurie susimokėti galbūt išgalėtų. Nes sprendžiant, kas mokės už savo sveikatą, o kas ne, nėra vertinamas nei atleidžiamųjų turtas, nei pajamos. „Atleistuosius“ apdraudžia valstybė, tiksliau – mokesčių mokėtojai. Už jų gydymą irgi moka mokesčių mokėtojai. Tad jei į PSDF biudžetą daugiau mokėtų taip pat solidariai, kaip juo naudojasi, atsirastų daugiau lėšų gydymo įstaigoms, papildomiems specialistams ir eilių mažinimui.

Trečia, būtų protinga įvesti paciento priemoką, kurią mokėtų tie, kurie gali. Kitose šalyse tokia praktika taikoma jau seniai. Tiesa, ir Lietuvoje pacientai linkę susimokėti, tik dažniausiai tai daro nelegaliai. Pacientams už paslaugą sumokėjus tiesiai į įstaigos kasą, sumažėtų paskatos papildomai mokėti gydytojui į kišenę. Be to, tai leistų gydymo įstaigoms surinkti papildomų lėšų, kurias būtų galima panaudoti atlyginimams didinti, naujiems darbuotojams samdyti ar medicininei įrangai atnaujinti, jei toks poreikis yra. Turint didesnį biudžetą ir daugiau pajėgumų galima pacientams suteikti kokybiškas paslaugas.

Kodėl tam nesiryžtama? Politikams tai būtų labai nepopuliarus sprendimas ir, be abejo, sukeltų dalies pacientų nepasitenkinimą. Tačiau subrendusi visuomenė jau seniai suprato – nemokama medicina nėra nemokama. Ati­dėliojant šį sprendimą eilės nesumažės ir toliau vyks tik parodomasis, t.y. formalus, jų mažinimas. Negalima toliau tik biurokratiniais sprendimais žaisti žmonių sveikata.

Sveikatos apsaugos sistemoje daugelį metų niekas nesikeičia. Vis dar turime monopolinį valstybinį sveikatos draudimą, milžinišką korupciją, nepatenkintus pacientus ir medikus su mažomis algomis. Sveikatos apsaugos ministerija pasižymi spartumu, tačiau gaila, kad ne reformų, o tik ministrų kaitos.

Dovilė Sujetaitė, Lietuvos laisvosios rinkos instituto ekspertė

Dirbantis žmogus Lietuvoje šiandien už sveikatos paslaugas sumoka gana daug. Pavyzdžiui, 600 eurų į rankas per mėnesį uždirbantis asmuo per metus sumoka 840 eurų sveikatos draudimo. Iš viso per metus mokesčiams atseikėja daugiau nei 5 tūkst. eurų (šaltinis: mokumokescius.lt).

O svarbiausia – nėra jokio ryšio tarp to, kiek sumoki ir ką gauni. Gali sumokėti daug, mažai ar apskritai nieko – gausi tą pačią paslaugą. Ar klientas paslauga yra patenkintas – valstybinei sistemai nelabai svarbu.

Pažangios šalys, kaip ir Lietuva, susiduria su tais pačiais sveikatos iššūkiais – pinigų trūkumu, didėjančiu sveikatos paslaugų poreikiu, visuomenės senėjimu ir kt. Dėl to jos pasitelkia privatų sektorių, pritraukdamos daugiau lėšų į sistemą ir palengvindamos valstybės naštą. Tačiau kad privati medicina galėtų sėkmingai funkcionuoti, o jos nauda būtų matoma, reikia visiems vienodų taisyklių. Deja, Lietuvoje privataus sektoriaus potencialas nėra išnaudojamas.

Kodėl bijome privačių paslaugos teikėjų?

Kad privataus sektoriaus dalis Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje pernelyg maža, patvirtina ir iškalbinga statistika. Lietuvos verslo konfederacijos duomenimis, pažangiose ES šalyse per 90 proc. šeimos medicinos paslaugų suteikia privatūs paslaugų teikėjai, o Lietuvoje – tik apie trečdalį. Iš viso Europoje privačių gydytojų konsultantų yra daugiau kaip pusė, Lietuvoje – tik 8 proc. Pavyzdžiui, Olandijoje privačios ligoninės sudaro 88 proc., Belgijoje – 70 proc., Prancūzijoje – 66 proc., Vokietijoje – 34 proc., o Lietuvoje – vos 1 proc. Tai rodo, kad Lietuvoje konkurencijos viešojo sektoriaus gydymo įstaigoms trūksta.

Lietuva daug metų negali pajudėti iš šio paslaugų kokybės reitingo galo.

Tai, kad konkurencija lemia geresnę sveikatos sistemą – efektyvesnę įstaigų veiklą, geresnę paslaugų kokybę ir aptarnavimą, mažesnes eiles ir kt., rodo ir šių šalių labai geras įvertinimas Europos sveikatos paslaugų naudotojų indekse. O Lietuva daug metų negali pajudėti iš šio paslaugų kokybės reitingo galo.

Privatus sektorius motyvuotas dirbti geriau ir efektyviau, nes jam reikia išsilaikyti. Tai verčia viešąsias gydymo įstaigas pasitempti. Kadangi konkurencija skatina pačių gydymo įstaigų efektyvumą, tai prisideda ir prie efektyvesnio išteklių naudojimo, ir prie didesnių pajamų, kurias būtų galima panaudoti atlyginimas didinti, generavimo.

Kas trukdo konkurencijai tarp įstaigų?

Pirma, neadekvačiai maži įkainiai už sveikatos paslaugas. Vienas didžiausių ribojimų yra neadekvatus finansavimas už suteiktas paslaugas. Tiek valstybinių, tiek privačių įstaigų vadovai teigia, kad valstybės nustatytos sveikatos paslaugų kainos nepadengia realios paslaugos sąnaudų. Pasak jų, už gydytojo specialisto konsultaciją mokama apie 15 eurų, už metinę psichikos sveikatos priežiūrą pirminiame lygyje vienam žmogui skiriama vos 3 eurai, o šeimos gydytojas už metų trukmės paciento priežiūrą gauna nuo 20 iki 100 eurų. Akivaizdu, kad net mažesnės kvalifikacijos kitų profesijų atstovai uždirba daug daugiau nei kelis dešimtmečius sunkų mokslą kremtantys medikai.

Siekiant visoms įstaigoms sudaryti vienodas sąlygas veikti reikia tikslinti sveikatos priežiūros paslaugų kainodarą ir nustatyti pagrįstus paslaugų įkainius.

Antra, bazinių kainų apskaičiavimo metodika. Šiuo metu skaičiuojant valstybės kompensuojamų bazinių sveikatos priežiūros paslaugų kainas vertinamos ne visos šioms paslaugoms teikti patiriamos sąnaudos, pavyzdžiui, nevertinamas ilgalaikio turto nusidėvėjimas. Sveikatos priežiūros paslaugų bazinės kainos nustatytos pagal valstybinių įstaigų vykdomą buhalterinės apskaitos praktiką: jos neapskaito ilgalaikio turto nusidėvėjimo, todėl nepatiria dalies išlaidų. O privačios gydymo įstaigos apskaito ilgalaikį turtą ir patiria papildomų sąnaudų. Siekiant visoms įstaigoms sudaryti vienodas sąlygas veikti reikia tikslinti sveikatos priežiūros paslaugų kainodarą ir nustatyti pagrįstus paslaugų įkainius.

Trečia, ribojamas paslaugų teikimo sutarčių sudarymas. Ligonių kasos riboja konkurenciją nesudarydamos paslaugų teikimo sutarčių su tam tikromis privačiomis įstaigomis. Tai reiškia, kad už suteiktas paslaugas šioms gydymo įstaigoms ligonių kasos nieko nesumoka. Apribojamas ir paciento pasirinkimas, nes jis negali savo sumokėtų mokesčių neštis ten, kur nori. Pasirinkęs tą įstaigą, su kuria ligonių kasa nesudarė sutarties, pacientas privalės sumokėti visą paslaugos kainą. Tai nesąžininga visų atžvilgiu.

Neaišku, kodėl vienos įstaigos proteguojamos kitų atžvilgiu. O pacientas paverčiamas neįgaliu nuspręsti, kam patikėti savo mokesčius, kas geriau pasirūpins jo sveikata susirgus. Sąžininga konkurencija turėtų remtis principu, kad visos įstaigos galėtų konkuruoti dėl sveikatos paslaugų finansavimo apdraustajam.

Skirstymas į nacionalinei sveikatos sistemai priklausančias ir nepriklausančias gydymo įstaigas, į ,,savus“ ir ,,svetimus“, – absurdiškas ir atgyvenęs. Tos įstaigos, su kuriomis ligonių kasos sudaro sutartis, tampa ,,sistemos dalimi“. Jei ligonių kasos nesiteikia sudaryti sutarties, sveikatos priežiūros įstaigos lieka užribyje.

Ketvirta, neproporcingas lėšų paskirstymas. Remiantis Valstybinės ligonių kasos duomenimis, privačios gydymo įstaigos už suteiktas valstybės finansuojamas paslaugas gauna apie 9 proc. viso finansavimo. Likusi finansavimo dalis atitenka valstybinėms gydymo įstaigoms. Panaši situacija ir dėl ES struktūrinių fondų lėšų – viskas nubyra valstybiniam sektoriui, o privatus negauna nieko. Tai irgi prisideda prie to, kad turime mažai privačių gydymo įstaigų.

Penkta, nesutvarkyta sveikatos apsaugos finansavimo tvarka. Dabar iš esmės draudžiama legaliai prisimokėti už sveikatos paslaugas, finansuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo. Draudimas prisimokėti yra gerai paslėptas užmojis eliminuoti privatų sektorių iš Lietuvos sveikatos sistemos.

Kad ir į kokį sektorių žiūrėtume, konkurencija yra tas variklis, kuris gerina paslaugų kokybę ir didina jų teikėjų efektyvumą. Kon­kurencija gali veikti ir medicinoje, tik nereikia jai trukdyti. Priešingu atveju, valdžiai toliau proteguojant tik „savus“, engiant kitus ir blokuojant sveiką konkurenciją, iš mirties taško niekur nepajudėsime.